当店の施術を受けられる前に、以下の点をご確認いただくようお願いいたします。

　* 当店の施術は治療を目的とした医療行為ではありません。また、効果には個人差があります。
　* 体調不良・発熱・皮膚疾患や伝染病の方について、施術が適していないと思われる時はお断りをさせていただく場合がございます。必ず施術前にその旨をお伝えください。
　* 妊娠中の方や治療中の疾患などがある方は事前に医師にご相談ください。
　* お客様個人のトラブルにおいては責任を負いかねます。

上記内容にご理解、承諾いただける場合は施術前にご署名をお願いいたします。
（18歳未満の方は保護者の承諾が必要となります。）